En el caso de la articulación lo que hacen es asegurar los ejes de rotación de la articulación. Ellos evitan el movimiento anormal en la articulación manteniéndola firme (estable), pero móvil.
El ligamento posee además un aparato sensorial propioceptivo (que aprecia la posición, el equilibrio y sus cambios), que es esencial para tener la percepción de un tobillo seguro. En caso de una elongación no controlada del ligamento estos sensores desencadenan una respuesta protectora para estabilizar el tobillo y minimizar el posible daño. Si por otro lado el ligamento sufre un daño, él es responsable de modificar la conducta de la persona afectada con sensación de falta de fuerza, inseguridad, dolor, cierta distensión y presión, limitando el rango articular y la tolerancia a la actividad. Esta es la respuesta protectora en caso de un daño ligamentario.

¿Cuáles son los ligamentos del tobillo?
El tobillo es la articulación ubicada entre la pierna y el pie. Es la articulación que más esguinces sufre y es una de las principales causas de consulta traumatológica en los servicios de urgencia.
En el tobillo articulan por un lado la tibia y el peroné configurando la llamada mortaja tibioperonea. Estos dos articulan con el astrágalo formando en su conjunto al tobillo. Los ligamentos se pueden agrupar en los que estabilizan la tibia con el peroné que son los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior, y los que estabilizan el tobillo: Por la cara externa del tobillo los ligamentos del peroné al astrágalo (peroneoastragalinos anterior y posterior) y al calcáneo (peroneocalcaneo). Este es el grupo de ligamentos mas frecuentemente lesionado. Por el lado medial (interno) del tobillo están los ligamentos que unen a la tibia con el astrágalo que es un gran abanico de dos capas se llama ligamento deltoideo. Este ligamento se lesiona menos frecuentemente porque esta menos expuesto a los mecanismos de lesión habituales.

¿Cómo se clasifican los esguinces?
El esguince a nivel del tobillo difiere en su severidad. La gravedad del esguince se clasifica en grados de I a III.
· El esguince grado I se refiere a una distensión ligamentaria sin elongación de ellos. Clásicamente el paciente puede caminar pero tiene un dolor en el área del ligamento con leve a moderado edema (hinchazón), y no se presenta una equimosis (moretón).
· El esguince grado II del tobillo es más severo. Hay una distensión ligamentaria con elongación de las fibras que componen el ligamento. El ligamento no está roto en el sentido clásico, sino que solamente presenta un daño estructural. Por ello el tobillo es estable (sin movimientos anormales). Esta lesión se manifiesta en que el paciente tiene dolor que condiciona cierta dificultad de apoyar el pie, claudica (cojea) para disminuir la exigencia en la fase de apoyo del pie y tener así menos dolor al caminar. Localmente hay dolor, generalmente edema evidente y algún grado de equimosis.
· El esguince grado III es el nivel más severo para el tobillo: el paciente ha sufrido un accidente importante que ha producido la ruptura del ligamento. El paciente está con imposibilidad de apoyar el pie por el intenso dolor. Hay un aumento de volumen del tobillo importante, equimosis e inestabilidad (movilidad anormal ) del tobillo que denota la ruptura del ligamento. La inestabilidad del tobillo puede ser más evidente o menos evidenciable al examen según el compromiso de las estructuras que rodean la articulación del tobillo, es decir, la cápsula articular, las fascias (aponeurosis de los músculos) y los otros ligamentos. La inestabilidad más severa se presenta generalmente cuando existe un episodio de luxación que requiere una reducción (una maniobra para volver a su lugar) de la articulación del tobillo. Una luxación a nivel del tobillo necesariamente se acompaña de una ruptura de ligamentos.

¿Se tratan todos los esguinces iguales?
El grado de la lesión ligamentaria, el dolor y la inestabilidad permiten decidir el método mas adecuado para tratar el esguince del tobillo.
· En el grado I el paciente está en condiciones de caminar con moderada a muy poca molestia, por lo que solamente requiere evitar la actividad dolorosa. Una venda a nivel del tobillo le va a dar más confianza en la marcha. Un analgésico ayuda a modular las manifestaciones dolorosas. Lo más probable es que el paciente podrá retornar a la actividad deportiva entre los 10 y 14 días.
· En el grado II el paciente está con dificultades para apoyar, por lo que se le recomienda hacer reposo del tobillo, con o sin una valva u ortesis bota corta, por los primeros días. Estos primeros días suelen ser los más dolorosos. Luego, ya con menos dolor, los pacientes caminan con una venda evitando los movimientos dolorosos. Generalmente están en condiciones de retornar paulatinamente a la actividad deportiva a las 4 semanas del accidente.
· En el grado III la severidad de la inestabilidad del tobillo, la edad y la actividad del paciente deciden si el tratamiento más conveniente es el quirúrgico (operación) o el ortopédico (sin operación). Lo más frecuente es el tratamiento quirúrgico en jóvenes deportistas y ortopédico en adultos mayores de hábitos más sedentarios. El tratamiento consiste en inmovilizar el tobillo (con o sin operación) y permitir el apoyo del pie en forma paulatina conforme avanza en las etapas de recuperación. Habitualmente los pacientes se demoran entre 3 y 8 meses en retornar a la actividad deportiva.

¿Deben ser tratados todos los esguinces con yesos?
No. El mejor resultado en el tratamiento para las lesiones del tobillo se obtiene con lograr una movilidad del tobillo lo antes posible, pero sin agregar daño, es decir, protegido de los eventos dolorosos. Este es justamente el desafío para el tratamiento de una estructura que esencialmente tiene la función de ser móvil pero estable. El tratamiento debe ir orientado a mantener la movilidad pero sin exigir las estructuras lesionadas.

El tráfico y estímulos que significa la actividad, por mínima que sea, a nivel del tobillo, permite mantener las estructuras y funciones que dependen de estos estímulos (el sistema neuromuscular y el articular) como también ayuda a encausar la respuesta de reparación orientando la cicatrización. Así se recuperan más fácilmente sus características y planos mecánicos (elasticidad, grosor, tensión y se evitan las adherencias). La inmovilización rígida atenta contra esto, pero a veces el dolor y el daño obligan a una inmovilización transitoria hasta que disminuya el trastorno doloroso. La mayor utilidad que presta la inmovilización (yesos u ortesis ) en el tratamiento del esguince del tobillo es el manejo del dolor. Con una inmovilización adecuada se evita un gran consumo de analgésicos y se asegura una condición cómoda. Y en caso de una inestabilidad la inmovilización también es útil para mantener estable la articulación. La inmovilización externa proporciona lo que en un tobillo estable ya está dado: estabiliza mecánicamente al ligamento en cicatrización Esto mejora la condición de cicatrización de una ruptura ligamentaria al equivalente de un tobillo estable, pero sacrificando temporalmente la movilidad.
Si el paciente es tratado quirúrgicamente, el tobillo será probablemente inmovilizado para proteger el ligamento suturado (reparado).
Es por ello que en general el yeso no es necesario en los esguinces grado I y si lo son en alguna etapa de recuperación en el grado III. Las excepciones están dadas por el dolor o por otros factores agregados como lesiones adyacentes al tobillo (lesiones de piel, de la musculatura y otras estructuras).

La inmovilización no es inocua. Una inmovilización prolongada puede traer problemas como rigidez articular, atrofia muscular, retardo en la reeducación propioceptiva de los ligamentos y alteración del patrón de marcha que dificultan la recuperación. También se pueden presentar complicaciones médicas como la tromboflebitis. Si bien todas estas condiciones se pueden recuperar con el tratamiento adecuado, toman tiempo. Lo ideal es combinar la inmovilización necesaria con la movilización precoz de la articulación lesionada.

¿Qué hacer en el sitio del accidente?
Lo más importante es no agregar lesiones al tobillo. Para ello hay que atenerse al dolor, a la violencia del accidente y a la actividad que se está realizando.
Por ningún motivo mantener una actividad dolorosa del tobillo. Si para evitar el dolor debe claudicar (cojear o disminuir el apoyo del pie), claudique. La claudicación es un mecanismo para disminuir las exigencias al tobillo. Si no puede caminar, no lo siga intentando. Si tiene dolor en reposo, inmovilícelo. Hay que hacerle caso al tobillo. Modifique su conducta a lo que está sintiendo del tobillo.

En el caso que la torsión del tobillo resultó solo con un dolor transitorio, antes de seguir hay que tener claro que lo probable es que la lesión del ligamento sea de menor grado, pero existe. Un ligamento lesionado no es lo mismo que uno intacto y eso significa mayor vulnerabilidad para ese momento.
Volver a la actividad deportiva inmediatamente después de una torsión es una condición de mayor vulnerabilidad que no se puede recomendar. Además, en estos casos es probable que horas después de la lesión presente la respuesta inflamatoria, es decir, dolor. Se puede limitar la respuesta inflamatoria que se desencadena con la lesión de los ligamentos con frío local. Esta medida es útil dentro de las primeras horas del accidente (hasta las 24 horas de evolución está descrito como recomendable).

Finalmente es importante y obligatorio evaluar la lesión del tobillo con un médico para establecer el grado de lesión, la mejor opción de tratamiento y estimar el tiempo de recuperación.

¿Cuándo puede volver a hacer deportes?
El pronóstico de la lesión del tobillo depende fundamentalmente de 2 cosas: De la lesión inicial, la cual no podemos cambiar y de que se le den las mejores condiciones para reparar, es decir, no agregarle daño. El mejor ambiente para la reparación ligamentaria es aquel que permite una movilidad protegida del tobillo sin dolor.

El paciente debe saber que no puede agregar lesiones deportivas al tobillo si no es con algún evento doloroso. En otras palabras el requisito indiscutible es que no debe experimentar molestias y menos las dolorosas.

El tiempo que demora el tobillo en estar en condiciones de soportar exigencias sin dolor depende del grado de la lesión y del deporte en particular.

Entre más grave la lesión ligamentaria (de I a III) más tiempo le va a tomar para reparar y restablecer las funciones propioceptivas (sensores nerviosos) del ligamento. En cuanto a la actividad deportiva, se recomienda en general una reincorporación paulatina empezando por aquellas actividades menos exigentes para el tobillo, y a medida que el tobillo demuestra recuperar sus funciones adecuadamente se pasará en forma segura a las exigencias mayores.

¿Cómo se clasifican las exigencias deportivas para el tobillo?
Los deportes se los puede clasificar en tres grupos: los poco exigentes para el tobillo, los medianamente exigentes y los altamente exigentes:
· Los de baja exigencia son aquellos en el cual el tobillo no cambia mucho de posición, no tiene que soportar giros, esfuerzos de aceleración ni de desaceleración. Estos son, por ejemplo, la marcha, la bicicleta recreativa, el trote suave en línea recta en terreno plano no duro, gimnasia en aparatos o en el suelo con el pie fijo y la natación.
· Los deportes medianamente exigentes para el tobillo son aquellos deportes con algún tipo de pelota pero sin contacto con el adversario: en general todo tipo de juegos de paletas (tenis, ping-pong,...). En estos casos ya hay exigencias de giros, piques y frenazos para el tobillo, pero controlables por el jugador.
· En los deportes de alta demanda del tobillo están aquellos deportes que también más frecuentemente lesionan el tobillo: juegos de pelota con contacto con el adversario: clásicamente el fútbol, pero también el rugby, básquetbol y handbol. También los deportes de contacto caen en esta categoría: lucha, judo, karate y tae -kwondo por ejemplo. Aquí las exigencias sobre el tobillo son máximas y no todos los factores son controlables por el jugador: la acción desestabilizadora o de ataque del adversario determina buena parte de las lesiones.

¿Porqué tiene tantos esguinces a los tobillos?
Hay personas que nunca tienen esguinces y otros que los tienen muy frecuentemente. La diferencia, a igualdad de actividades, es probablemente una serie de habilidades que incluyen la atención, el alerta, el buen registro visual del entorno y en particular del terreno, la capacidad de anticipar, la destreza para lograr posiciones seguras, rapidez, buen registro propioceptivo, capacidad física para estabilizar los segmentos en fase de apoyo. En parte es una condición innata del deportista y en otra parte esta dado por el entrenamiento. Lo que deben hacer las personas que se lesionan en forma repetida es ver el denominador común a ellas: como se llega a la torsión del tobillo.

La causa deportiva mas frecuente es el cansancio del jugador: El cansancio afecta a todos los sistemas protectores para el tobillo. La causa no deportiva más frecuente se da en la vía pública o escaleras para las mujeres; aquí también son sobrepasados los sistemas protectores, pero porque se les ponen más exigencias: los calzados con horma estrecha, tacos altos, suela rígida o lisa y de superficie de apoyo muy disminuidas, limitan la capacidad de estabilizar del pie. Si la persona tiene en los pies puestas tantas dificultades las irregularidades, los escollos, los escalones estrechos y los pisos lisos son más difíciles de sortear sin accidentes. Si a esto le agrega la distracción que no le permite anticipar, mala iluminación, el tener las manos ocupadas (cartera y bolsos) y cambios inesperados del terreno tiene los ingredientes típicos que, asociado a los calzados de riesgo, hacen la combinación que se repite en los accidentes.

Es muy poco frecuente que el problema radique en un "esguince previo mal cuidado" .Esta es probablemente la causa mas infrecuente de todas y se da en aquellos que carecen de los ligamentos y por lo tanto también del registro propioceptivo y de la estabilidad del tobillo: Estos pacientes no tienen cómo darse cuenta que el tobillo se está torciendo hasta que ya es demasiado tarde para que la musculatura lo estabilice.

Hay factores que tienden a verse en las personas de más edad que facilitan los accidentes. Todos estos factores no hacen más que atentar contra los mecanismos estabilizadores: falta de alerta por cansancio, alteración de la vista, la falta de fuerza por atrofia, el deterioro del registro sensitivo periférico por una neuropatía ( por ejemplo la diabetes), deterioro de la coordinación motora ( enfermedad de Parkinson) y lesiones neurológicas en general.

¿Cómo puede evitar el esguince y mejorar su capacidad para estabilizar el tobillo?
Lo primero es determinar cuales son los factores que tienen en común las distintas lesiones a nivel del tobillo y determinar si tiene el compromiso de algún sistema que hemos llamado estabilizador: La visión, el sistema neurológico, la condición física, lesiones a nivel del tobillo u otros, pero también los implementos deportivos. Una vez descartados o compensados todos los problemas se puede hacer una rehabilitación con énfasis en la reeducación propioceptiva con o sin ayuda de vendajes para el tobillo, fortalecimiento y balance muscular, mejorar la condición física y eventualmente enseñar nuevas destrezas para sortear los obstáculos (muy importante en caso de pacientes con trastornos de la marcha).

Ud. se puede anticipar y evitar un esguince en todas las condiciones en que se van a ver afectados los sistemas estabilizadores y potenciarlos con cosas muy simples: buenos calzados, proteger la vista (anteojos, sombrilla), no exponerse cuando ya se esta muy cansado (planificación) y un bastón. Un bastón da un tercer punto de apoyo lo que puede compensar muchas cosas y eso lo saben muy bien los excursionistas: tantean el terreno lo que mejora la percepción de él. Así da mas seguridad en el terreno irregular e inestable, da mas tolerancia a una marcha larga y cansadora marcando el paso con menos caídas. El bastón también es muy útil en aquel que ya tiene compromiso de alguno de estos sistemas y que está en fase de recuperación.

A los futbolistas, que son los deportistas mas esquinzados se les recomienda no jugar cansados: deben saber que cansados juegan con una accidentabilidad mayor y menos precisos. Se les recomienda modificar las reglas del juego adaptándola a su condición de jugador: canchas mas chicas, tiempos de juego más cortos y fraccionados ( por ejemplo, 4 tiempos de 15 minutos cada uno), más tiempo de intervalo, más recambio de jugadores, pelota liviana, premiar la habilidad y no fuerza.

Al accidente no deportivo, se le recomienda sacarse los zapatos difíciles y usar zapatos normales, es decir, zapatillas de vestir, mocasín por ejemplo. Generalmente son de goma, mas blandos, mas anchos, resbala menos.

¿Sirven las vendas y las tobilleras?
En general las tobilleras sirven para compensar el defecto del registro periférico de los ligamentos y la cápsula articular afectados por una lesión.
Buena parte de la sensación de vulnerabilidad que experimenta el paciente a nivel del tobillo está dado en algún grado porque los ligamentos inflamados no son tan eficientes en la propiocepción y dan un registro del tobillo que el cerebro lo decodifica como que no está del todo firme.
Al ponerse la venda a nivel del tobillo el cerebro ve enriquecido el registro del tobillo por los presoreceptores de la piel y ese registro adicional el cerebro lo decodifica como una mejoría de su firmeza y por ende da más seguridad. Mientras se dé este fenómeno de sensación de inseguridad es conveniente usar alguna venda tanto en la convalecencia del esguince como en la fase de reintegración deportiva. Hay ocasiones en que un vendaje no basta para mejorar la percepción de estabilidad del tobillo y puede ser útil usar una tobillera que por su diseño limite los movimientos de lateralidad del tobillo. También existe el vendaje transitorio con telas adhesivas a nivel del tobillo con ventajas sobre las vendas tradicionales para las actividades deportivas.