Autor: Víctor Rolando Avila Cruz
Profesor Asistente de Bioestadística e Informática Médica.
Institución: Facultad de Ciencias Médicas de Holguín "Mariana Grajales Coello"
Cuba
E-mail: victor@bariay.hlg.sld.cu

Resumen - Introducción - Desarrollo - Conclusiones - Bibliografía
Resumen
Este trabajo hace una valoración de la integración que han experimentado la Medicina y la Computación en los últimos años, con el desarrollo de las Nuevas Tecnologías de la Información (NTI) y los problemas, desde el punto de vista ético que puede traer en la relación médico-paciente, al tratar de sustituir al hombre por la máquina. Por otra parte valora la necesaria integración y las contradicciones que surgen, principalmente en los países subdesarrollados, donde la introducción de modernas tecnologías encarecen los servicios médicos y una parte importante de la población no tiene acceso a esa tecnología al no poder pagar esos servicios.
Palabras claves: Bioética, Computación, Atención médica.

Introducción.
Es conocido que la Medicina es prácticamente contemporánea con la humanidad. Desde la Edad Antigua, el hombre trato de mantener la salud, con prácticas rudimentarias que se fueron aprendiendo de generación en generación, acumulándose un gran caudal de conocimientos médicos.

Junto a la Medicina y otras Ciencias, el hombre fue manejando un elemento vital para el enriquecimiento y desarrollo de todas las Ciencias: "la información". Estos procesos de acumulación y asimilación de la información, desde el punto de vista filosófico, ha contribuido al desarrollo cultural de la humanidad, al desarrollo de las fuerzas productivas, y en general, a alcanzar estadios superiores en el desarrollo económico, social y científico de la civilización humana.
Pero si antigua es la Medicina, joven es la Cibernética, "ciencia sobre los rasgos generales de los procesos y sistemas de mando en los dispositivos técnicos, los organismos vivos y las organizaciones humanas", como lo definió Wiener, su creador. La Cibernética constituye en esencia una de las Principales bases de la revolución tecnológica que vive el mundo de nuestros días, representa un logro de la ciencia actual, es una rica fuente de ideas nuevas que han ayudado a la cosmovisión científica actual.

Nuestro tiempo se caracteriza por la diferenciación y la integración dialéctica de las Ciencias exactas, las Ciencias naturales y las Ciencias sociales. La Medicina actual dentro de su desarrollo no ha escapado a este fenómeno y junto a la Cibernética, y en particular la Computación, y como condición necesaria, su vinculo estrecho con la Ciencia de la Información (Informática), han dado lugar a la Informática Médica, que agrupa los campos del software y el hardware para su uso en la Medicina. Han devenido en Ciencias integradas, vinculadas muy estrechamente por lazos que cada día son más fuertes.

Este trabajo tratará de dar una valoración crítica de como es vista esta relación.

Desarrollo
La Medicina
Al hacer la historia del hombre, se pudiera pensar que triunfó como especie, sólo por la selección natural. Como afirmara Charles Darwin, "estoy convencido de que la selección natural ha sido el medio más importante, sí bien no el único" (1). Años más tarde el propio Darwin reconoce el error cometido al expresar: "A mi Juicio, el mayor error que he cometido consiste en no atribuir una importancia suficiente a la acción directa del medio, como el alimento, el clima, etc., independientemente de la selección natural".(1) Pero, al insigne investigador le faltó por agregar un factor más: el desarrollo social del hombre y los conocimientos que fue adquiriendo sobre el medio que lo rodeaba, el modo de defenderse de todo aquello que le era adverso, destacando en particular, las enfermedades que lo atacaban.

Por eso la Medicina surge prácticamente con el hombre, como forma de lucha contra lo desconocido, de ahí su primer representante en la tribu: el brujo.

El surgimiento y desarrollo de la Medicina se nos presenta como un proceso dialéctico continuo de acercamiento del pensamiento al objeto. Sin la concientización teórica de la historia de la Medicina, no puede estar racionalmente creada la Teoría médica (2).
Las nuevas condiciones actuales, el desarrollo científico-tecnológico, la interrelación con otras Ciencias y sus métodos, el modo de vida de una Sociedad altamente desarrollada y muchos más factores, han cambiado cualitativamente la problemática de la Medicina teórica. Han surgido nuevos fenómenos, nuevos problemas, como la actitud de la Medicina ante otras Ciencias (la matemática, la cibernética), el proceso de integración del conocimiento Médico, la informatización de la humanidad, etc., que posibilitan un análisis más dialéctico del desarrollo de la ciencia de la Medicina en el mundo actual.

La Computación
Nuestros días se caracterizan por un explosivo, colosal y omnipresente desarrollo de la técnica, y su aplicación cada vez más extensa a todos los ámbitos de la vida humana, en particular, la ciencia biomédica y la práctica clínica.

Sin duda alguna, el más significativo desarrollo tecnológico durante el último siglo, ha sido la construcción de computadoras de finalidades generales, capaces de hacer cosas que en el hombre se consideran como comportamiento inteligente. (3)

El desarrollo tecnológico alcanzado por el hombre a finales del siglo XIX y principios del XX, los conocimientos acumulados en las distintas Ciencias como la Matemática, favoreció el surgimiento teórico de la construcción de las computadoras, materializado en la primera mitad de este siglo.

La computadora es una máquina capaz de realizar una gran cantidad de cálculos aritméticos y procesos de control a una gran velocidad, procesos repetitivos y tediosos que desgastan al hombre. La computadora es una de las herramientas más poderosas de la Sociedad actual. (4) La Computación es el método idóneo para facilitar el registro, la elaboración y procesamiento de la información, así como los cálculos matemáticos para su análisis y para lograr la adopción de decisiones. En todos los sentidos la Computación constituye una herramienta que ayuda a resolver los problemas que se presentan y esta ayuda no puede ni debe ser subestimada.

Las Nuevas Tecnologías de la Información (NTI) han permitido la rápida difusión de los conocimientos científicos, contribuyendo sin lugar a dudas a la introducción de nuevas técnicas en el desarrollo de la producción material y los servicios. Las grandes redes de computadoras y las novedosas tecnologías en las telecomunicaciones permiten hoy en día que la información pueda circundar el mundo a altas velocidades. Desgraciadamente no todos los países pueden tener estos avances, y sólo un Grupo de los países más desarrollados pueden darse el lujo de contar con ellas.

Es indiscutible que el desarrollo de determinadas ramas de las Ciencias, en particular la electrónica, han revolucionado en unos pocos años la construcción de las computadoras, permitiendo su introducción vertiginosa en prácticamente todas las esferas de la vida del hombre moderno.

Aparejado a la introducción de la Computación, y para tener una visión integral de la realidad, es necesario incluir en el patrimonio conceptual de la ciencia a la Información (datos, conjunto de conocimientos)(5). Actualmente la Sociedad se ha informatizado, planteándose que nos encontramos en la Era de la Información, donde el poder personal o de un país se mide por la cantidad de información que posea.

Un dato que no es posible pasar por alto es el incremento de la industria Informática. Ya no sólo se automatiza la producción, sino también la transferencia de conocimientos científicos a la producción y se produce en cierto sentido la automatización del proceso de obtención de nuevos conocimientos. La computación permite formar una cadena de transferencia automática de los conocimientos nuevos a la producción; se crea un sistema que vigila automáticamente los logros mas recientes de la ciencia y forma una tecnología de producción donde la participación del hombre es mediata.
En los últimos años, sin embargo, han empezado a aparecer cada vez más numerosa, publicaciones filosóficas inspiradas en el desarrollo de la Teoría de las máquinas computadoras y por lo menos el problema "máquina-mente" es Reconocido en la actualidad como un Tema corriente de debate filosófico.

Hay que tener en cuenta nuevas tecnologías surgidas dentro de la computación y que rápidamente han sido aplicadas a la Medicina.
La Inteligencia Artificial (IA) cobra cada día más fuerza en el mundo, con el desarrollo de la Robótica, los Sistemas Expertos (SE) y más recientemente la Realidad Virtual (RV). El hombre ve la posibilidad de dotar a las computadoras de cierta "inteligencia" para incorporarlas a disímiles, agotadoras y complejas tareas.

Los SE "es un Programa de computadoras que permite simular el comportamiento de un especialista humano frente a un problema de su competencia en un determinado campo o materia". (6). Intentan codificar los conocimientos y reglas de decisión de los especialistas, de manera que los clientes puedan aprovechar éstas pericias al tomar sus propias decisiones. Estos SE están orientados esencialmente a ciertos tipos de trabajos limitados conceptualmente a una serie de acciones o decisiones.

Probablemente en pocos años, el uso de los Sistemas Expertos se haya extendido a todas las actividades humanas complejas en las que interviene gran cantidad de datos y variables. Analizarán y comprimirán datos para nosotros, tomarán decisiones de poca importancia y servirán como medio de apoyo para decisiones complejas o de gran trascendencia. (7)

Otra tecnología mucho más joven, pero no menos interesante es la Realidad Virtual, que consiste en "la simulación de medios ambientes y de los mecanismos sensoriales del hombre por computadoras, de tal manera que se busca proporcionar al usuario la sensación de inmersión y la capacidad de interacción con medios ambientes artificiales". (8) Como vemos, en términos estrictos la RV es una realidad simulada, capaz de interactuar con todos los sentidos. Se trata de una realidad "artificial" creada por la computadora, en un espacio tridimensional donde el usuario es capaz de manipular y visualizar objetos ilusorios.

En la actualidad, los ámbitos de aplicación se están extendiendo de forma espectacular. La RV no es un mero artefacto tecnológico, sino también un poderoso instrumento que permite explotar, manejar y diseñar situaciones u objetos.

La Medicina es un campo potencial donde poder utilizar la RV. En la actualidad se realizan simulaciones de complejas intervenciones quirúrgicas como medio de entrenamiento a los cirujanos, realización de tratamientos que pudieran ser dolorosos al paciente y muchas otras.

La integración necesaria
Como un lógico proceso de desarrollo, la Medicina ha ido asimilando la introducción de las computadoras para agilizar y mejorar los procesos de apoyo Médico, teniendo una gran influencia, la que sigue aumentando más cada día con la introducción de la Inteligencia Artificial en la Vigilancia del paciente con complejos equipos biomédicos, realización de procesamiento voluminoso de información para la toma de decisiones y muchas otras Aplicaciones. Podemos hablar entonces del surgimiento de la Informática Médica, que comprende una amplia gama de cuestiones de la organización y del uso de la información biomédica. El objetivo de la Informática Médica es reforzar y mejorar la toma de decisiones médicas y la atención al paciente. (11)
Otros usos de las computadoras en este campo son las pruebas para detectar e identificar alteraciones, como por ejemplo, la Tomografía Axial Computarizada (TAC), la Resonancia Magnética, el ultrasonido, los análisis de electrocardiogramas por computadoras, análisis de imágenes y muchos más.

La integración ha permitido extender la aplicación de las computadoras a los servicios administrativos y de apoyo, la dirección, la investigación, el diagnóstico y el tratamiento, sin dejar de mencionar la educación.(9)(10)(11)(12)(13).

Es el diagnóstico, quizás, el más controvertido de los sectores de aplicación de las computadoras en la Medicina, por las implicaciones éticas que puede traer. Se sabe que el diagnóstico Médico es el Arte de identificar una enfermedad por sus signos y síntomas. La introducción de Sistemas Expertos para el diagnóstico ha planteado la interrogante: ¿Nos sustituirá la computadora algún día?. Uno de los problemas de estos Sistemas Expertos en el diagnóstico es que no toman en cuenta que una persona puede tener más de una enfermedad, que los síntomas pueden ser independientes, o que el paciente puede estar fingiendo.

Si bien es cierto que la computadora tiene gran capacidad de cálculo, velocidad y exactitud, esta claro que una computadora no puede sustituir al Médico. Sólo éste es capaz de razonar lógicamente y mezclar la razón con la intensión, la ética, lo afectivo y la experiencia, algo que una máquina no puede hacer. No puede mantener el aspecto más importante: la relación médico-paciente.

Los dilemas de la actualidad
Comencemos tratando de responder la pregunta planteada anteriormente: ¿Nos sustituirá la computadora algún día?. Detengámonos un momento y analicemos la esencia objetiva de la computadora: es una máquina, que por muy inteligente que sea, no podrá "heredar" todas las cualidades de los Humanos (pensamiento, sentimientos, razonamiento, etc.). Pudiéramos preguntarnos: ¿Cómo se sentiría un paciente si fuera atendido por una computadora?. Realmente si esto llegara a suceder, se deshumanizaría la relación médico-paciente al Límite de casi hacerla desaparecer.

Estos adelantos tecnológicos cuando son capaces de reforzar las relaciones médico-paciente, son beneficiosos, y por ende su utilización reportara mucho a la salud del paciente, pero si por el contrario las rompen, entonces perjudican el buen desempeño del Médico y por supuesto esto se vería reflejado en la atención al paciente.
Este aspecto hacen que la Etica Médica (conjunto de principios y normas morales que regulan la asistencia médica) tiene como fundamento ineludible velar por el comportamiento y las relaciones interpersonales establecidas entre el Médico y el paciente, en el que éste ve un amigo.

Desde el punto de vista ético se presenta un gran dilema, en la mayoría de los países del mundo con los adelantos tecnológicos de carácter diagnóstico y terapéuticos. Una trágica ironía se esconde tras esta situación, en la que el alto costo de estos Recursos ponen la asistencia médica y sanitaria fuera del alcance económico de un número cada vez mayor de personas. Esto obliga a utilizar éstas tecnologías de manera selectiva, y es entonces cuando surge el conflicto de decidir quiénes deben beneficiarse de ellos y quiénes no. (14) Como se aprecia, la moderna tecnología, en vez de beneficiar, ha perjudicado.

Otro dilema esta dado por la influencia de la prensa sensacionalista de los medios de comunicación, cuya información dista mucho de ser objetiva, suele impulsar al público a exigir el uso de éstas tecnologías "salvadoras" en las que tiene puestas esperanzas, muchas veces infundadas.(15) El mito que rodea a la Medicina tecnológica y sus innegables éxitos hacen difícil toda resistencia al imperativo tecnológico, incitando a científicos, médicos y pacientes a reclamar con insistencia servicios técnicos siempre nuevos y más perfeccionados.

Constituye un grave problema de que éstas tecnologías pueden invadir el mercado sin haber sido sometidas a una validación previa, tanto a los riesgos que conllevan como a sus beneficios y su superioridad con otros procedimientos usados habitualmente.

La computación en el Sistema Nacional de Salud en Cuba
Desde los primeros momentos del triunfo de la Revolución, y como uno de los puntos a cumplir del Programa del Moncada, la salud pública constituye un elemento que distinguiría el proceso revolucionario. Innumerables serian los logros alcanzados por la Medicina Cubana en estos años de Revolución y los esfuerzos realizados por nuestro Estado Socialista para mantener una atención sanitaria a la altura de países desarrollados.

La modernización del Sistema Nacional de Salud (S.N.S), la construcción de modernos hospitales, como el Hospital "Hermanos Ameijeiras", y otros, han permitido la introducción de tecnologías de punta para servir de apoyo a la asistencia médica.

En los últimos años se ha introducido el ultrasonido, la Tomografía Axial Computarizada y más recientemente la Resonancia Magnética Nuclear. Todas éstas tecnologías de un elevadísimo costo, pero utilizadas en la salud de nuestro pueblo de forma gratuita.

Muchos centros de investigación han dedicado parte de su trabajo a crear equipos computarizados de apoyo a la actividad médica. Un ejemplo fehaciente de esto es el Instituto Central de Investigaciones Digitales (I.C.I.D), creador de un número importante de equipos de la más alta tecnología, utilizando para ello las computadoras: el CardioCid, el NeuroCid, el S.U.M.A (Sistema Ultra Micro Analítico) utilizado en la detección del S.I.D.A, por mencionar algunos, constituyen aportes significativos al Sistema Nacional de Salud.

También podemos mencionar software para la investigación, pudiendo destacar los realizados en nuestro centro y en particular el Sistema Morfo-Estereológico Asistido por Computadoras con Digitalización de Imágenes (COMSDI-Plus), con el cual se han podido realizar muchas investigaciones histológicas y patológicas, el que se ha introducido en muchos centros del país y que constituye un orgullo de nuestra Institución.

Hoy un gran número de centros asistenciales cuentan con muchas actividades económicas y administrativas automatizadas y se trabaja intensamente para lograr un mayor nivel de automatización.

No podemos pasar por alto la labor docente, donde nuestros alumnos de pregrado y postgrado reciben los conocimientos básicos para poder explotar sistemas de apoyo a su trabajo.

Otro aspecto digno de destacar es el desarrollo de la Red de Información de las Ciencias Médicas (INFOMED), la que permite la comunicación entre infinidad de centros de investigación, hospitales, policlínicos, centros de información e investigación, de nuestro país y el mundo, permitiendo el intercambio de información, elemento fundamental para mantener a nuestros profesionales con los conocimientos mas actualizados y ofrecer una Medicina al más alto nivel.

Conclusiones
Dentro de pocos años la computación formará parte de la cultura de algunos países. Los bajos costos de fabricación, los bajos precios en el mercado, su fácil instalación, su gran calidad y las facilidades de uso, harán que se adquieran como instrumentos imprescindibles en muchas actividades de la vida cotidiana de los hombres. Se creará una dependencia muy grande de las computadoras.
Pero este uso desmedido de las computadoras debe ser para que el hombre dedique más tiempo a la creación humana en las esferas intelectual, espiritual y social, aumentando sus conocimientos, haciendo más agradable su vida, desarrollando nuevas tecnologías que aumenten la producción material, la producción de alimentos, mejore los servicios y donde el hombre se sienta plenamente realizado.

En el caso particular de la Medicina, cada día serán más fuertes los lazos de integración, pero sólo esa integración será beneficiosa si el Médico ve a la computadora como un instrumento de apoyo a su trabajo, no como un posible afán de lucro, no como un instrumento de reafirmación de su Prestigio en su entorno académico y hospitalario, no como un posible sustituto de su persona.

Los estudiantes y los profesionales de la salud deberán recibir una formación que los enseñe a usar la tecnología y no hacerse dependiente de ella.
La Computación ayudará a explotar de forma adecuada la Sociedad informatizada, utilizando las telecomunicaciones para consultar con grandes bases de datos y obtener la información actualizada sobre la especialidad que el Médico desarrolle, se intercambiarán criterios con otros especialistas en otros lugares del mundo. Un ejemplo de esto es la red internacional INTERNET, donde en pocos segundos podemos adquirir una información que se encuentra en la otra parte del planeta.

Por su precisión, velocidad de operación y otras cualidades, las computadoras podrán ayudar al Médico a realizar complejos y precisos procesos, incluso, intervenciones quirúrgicas, pero siempre dirigido y controlado por el hombre. No nos debe asustar el uso, sino el abuso sin control.

En nuestra Sociedad se hacen grandes esfuerzos para brindar un servicio de salud con calidad. El Estado invierte grandes Recursos para desarrollar el Sistema de Salud y mantener el nivel y Prestigio alcanzado a escala mundial y la introducción paulatina de éstas nuevas tecnologías se hace de forma ordenada, buscando siempre que la máquina sea amiga del hombre, no enemiga, buscando obtener de la máquina el máximo de rendimiento y su uso adecuado, buscando que prevalezca la decisión del hombre.

La situación de otros países (fundamentalmente los países en vía de desarrollo) es totalmente diferente, donde las políticas neoliberales, el hambre, la explotación, el desempleo, la pobreza y muchos problemas más, son las Principales causas de enfermedades. Los altos costos de éstas tecnologías en estos países hacen que cada vez más, menos personas puedan recibir sus servicios y donde la asistencia médica se ha vuelto una mercancía que sólo la recibe el que pague mejor.

Podemos decir, sin temor a equivocarnos, que la utilización adecuada de la técnica, y en particular la Computación, está llamada a proveer al ser humano de nuevos y más amplios espacios de libertad para su desarrollo íntegro y libre de ataduras tecnológicas. El valor del progreso tecnológico, ya sea Médico o no Médico, puede ser juzgado solamente por su contribución a mejorar la vida de cada ser humano.

Bibliografía
1- Darwin C.; El origen de las especies por medio de la selección natural. México : Editorial Grijalbo, 1966.
2- Problemas filosóficos de la Medicina - Coloquio. La Habana: ISCM, 1986:47-60.
3- Crosson F.J, Sayre K.M. Filosofía y Cibernética. México : Fondo de Cultura Económica, 1971:16.
4- Freer EB, Chavarria JC. El desarrollo de la computación y su influencia en la medicina. Rev Costarrisence de Ciencias Médicas. 1992;13(12):59-70.
5- Información. Diccionario de Filosofía. URSS : Ed. Progreso. 1984.
6- Guirao P. Sistema Experto. Diccionario de Informática. La Habana. Ed Revolucionaria, 1978:74
7- Angiano E. Uso aeroespacial de la Inteligencia Artificial. Rev PC WORDL España 1996:123.
8- Ríos H. Potencial de la Realidad Virtual. Rev Soluciones Avanzadas 1995;(22):10.
9- Yetano J, Montero AB, Saracho R. Disminución de errores archivados en un archivo hospitalario. Rev Calidad Asistencial 1995;3:118-20.
10- Esteban A, Cerda E, Cal MA de la, Laronte JA. Control de calidad del archivo de datos computarizado de una unidad de cuidados intensivos. Rev Calidad Asistencial 1995;1:23-6.
11- Clemmer TP, Gardem RM. Informática Médica en la unidad de cuidados intensivos : estado de la cuestión 1995. Rev Calidad Asistencial 1996:S96-S108.
12- Fojon S, Pardo JG, Fernández JD. Sistema de información en medicina intensiva. Rev Calidad Asistencial 1996:S109-S20.
13- George JE. Standarization in health care informatic and telematic in Europe: CEN TC 251 activities. Med inform 1992;17(3):133.
14- Vilardell F. Problemas éticos de la tecnología médica. Bol of Sanit Panam 1990;108(5-6):394-404.
15- Oliva L. Cibernética y Medicina en Filosofía y Medicina. La Habana : Ed Ciencias Sociales, 1987.
16- Compilación de temas para la asignatura Filosofía y Salud. La Habana : MINSAP; Instituto Superior Ciencias Médicas, 1994.
17- Serani A. Etica, Ciencia y Medicina. Rev Internacional de Bioética, Deontología y Etica Médica. 1995;6(3):294-308.
18- Hug JE. Avances tecnológicos en las Ciencias de la Salud y sus repercusiones Etico-Teológicas. Rev Internacional de Bioética, Deontología y Etica Médica 1991;2(3):287-307.
19- Rosso P, Giaconi J. Tecnología Médica en Países Industrializados y en vías de desarrollo: Políticas de salud y Valores. Rev Internacional de Bioética, Deontología y Etica Médica 1991;2(3):309-16.
20- Albarracin A. La relación médico-paciente, fundamento de la ética médica. En: Memorias del I Curso de Deontología Médica. Villadolid: Universidad. Secretariado de Publicaciones 1987:93-103.

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